Гнойносептіческіх захворювання після кесаревого розтину

Збільшення частоти абдомінальногорозродження, що сприяє значному поліпшенню результатів вагітності для матері і плоду при ряді ускладнень гестаційного процесу та екстрагенітальних захворюваннях, привело в свою чергу до виникнення нових проблем в сучасному акушерстві.

Клінічно дане ускладнення проявляється болями внизу живота, тахікардією, гектической температурою, ознобом. Хвору турбують головний біль, слабкість, порушення сну і апетиту. У крові - лейкоцитоз (з нейтрофільним зрушенням лейкоцитарної формули вліво), анемія, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія. При об'єктивному обстеженні нерідко виявляють здуття живота (внаслідок парезу кишечника), велику хворобливу матку, лохії з домішкою гною і неприємним запахом. Однак на тлі профілактичного введення антибіотиків, інфузійно-трансфузійної терапії та інших лікувальних впливів локальні симптоми у ряді спостережень можуть не визначатися або бути слабко виражені.

При важкій формі ендометриту за відсутності позитивного ефекту від проведеної терапії доцільно провести культурологічне дослідження крові породіллі. Виявлення зростання мікроорганізмів в посіві крові дозволить уточнити діагноз і ступінь поширення запального процесу і відповідно внести корективи в проведену антибактеріальну терапію.

Ця формула виведена на підставі результатів вимірювання площ чотирьох найбільших перетинів матки: поздовжнього (S1), поперечного (S2) і двох взаємно перпендикулярних (S3 і S4), що проходять під кутом 45 ° до поздовжнього перетину. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду у жінок, які перенесли кесарів розтин, обсяг матки зменшується до 7-ї доби в середньому на 36%.

Інші параметри, які оцінюються в ході ультразвукового дослідження (ширина, передньозадній розмір матки), менш інформативні для оцінки темпів її інволюції, однак збільшення переднезаднего розміру матки свідчить про затримку лохий або фрагментів тканини посліду в її порожнині.

При нормальному перебігу післяпологового періоду передньозадній розмір порожнини матки в 1-у добу не перевищує 1,5 см, в цьому відділі матки виявляються сигнали середньої ехогенності, що свідчать про невелику кількість кров'яних згустків і децидуальної тканини. До 7-9-ї доби післяопераційного періоду обсяг порожнини матки і частота виявлення порожнинних ехосигналів зменшуються.

Ехографіческая діагностика ендометриту грунтується на виявленні наступних ультразвукових ознак: субінволюції матки, розширення її порожнини, скупчення в ній неоднорідних ехоструктура і включень з підвищеною ехогенності, а також патологічних ехосигналів в області шва на матці.

Ехограма матки при ендометриті на тлі затримки некротичних змін децидуальної тканини

При другому варіанті перебігу ендометриту (так звана чиста форма) патологічні ехосигнали відсутні, порожнину матки не розширена, а на її стінках візуалізуються гіперехогенние відкладення.

Субинволюция матки є одним з характерних ознак ендометриту і спостерігається у 80% пацієнток. При цьому ступінь вираженості субінволюції матки прямо пропорційна тривалості післяопераційного періоду. На 5-е і 7-е добу після кесаревого розтину відзначається відставання зменшення обсягу і переднезаднего розміру матки, а до 9-ї доби при субінволюції матки слід проводити порівняльну оцінку довжини і ширини матки.

Важкий перебіг гнійно-септичного процесу в області шва на матці може стати причиною формування його неспроможності, що виявляється утворенням дефекту у вигляді ніші трикутної форми з боку порожнини матки. Однак у деяких хворих картина ніші може виявлятися при трансвагинальном скануванні за відсутності клінічних ознак запального процесу в матці.

Як показали результати ехографічною біометрії матки, великі розміри (довжина, ширина) і субінволюція найбільш характерні для ендометриту, що розвивається на тлі некрозу залишків децидуальної тканини і згустків крові (80% спостережень), а також при затримці плацентарної тканини (90% спостережень). При "чистої" формі базального ендометриту великі розміри і субінволюція матки непатогномонічни в 1-у добу захворювання. Однак зі збільшенням тривалості запального процесу у 20% породіль спостерігається затримка зворотного розвитку матки. Слід зазначити, що характерна ознака субінволюції матки - низький тонус міометрія, який в перші дні після пологів проявляється відхиленням матки назад, а після 7-х діб - відсутністю фізіологічного стану anteflexio versio.

Слід зазначити, що в цих спостереженнях товщина міометрія в області шва відповідає нормі і глибина ніші не перевищує 1/4 загальної товщини стінки матки. У той же час більш глибокі ніші, як правило, поєднуються з клінічними проявами ендометриту і свідчать про часткову неспроможність шва на матці. При трансвагінальної ехографії іноді виявляють, що ніша займає більше 2/3 товщини шва. У цих випадках слід констатувати повну неспроможність шва, що підтверджується під час виконання екстирпації матки.

Безперечну цінність має ультразвукове дослідження для оцінки стану рани передньої черевної стінки після абдомінальногорозродження. Підвищена локальна ехоплотность характерна для інфільтрації тканин. Гематоми ідентифікують у вигляді утворень анехогенних або змішаної структури (при частковій організації їх), розташованих в проекції шва на матці під міхурово-маткової складкою або в товщі передньої черевної стінки.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев