Методична розробка
1. ^ Науково-методичне обґрунтування теми.
У період вагітності і пологів плід, плацента і навколоплідні води складають єдину функціональну систему - фетоплацентарного комплексу (ФПК).
Стан ФПК в значній мірі відображає перебіг вагітності, свідчить про відхилення від фізіологічного розвитку плода, і дає можливість прогнозувати завершення пологів для новонародженого. Різні ускладнення вагітності та екстрагенітальна патологія матері часто призводить до різних змін в плаценті, істотно порушуючи її функцію, в свою чергу негативно відбивається на стані плода, обумовлюючи розвиток кисневої недостатності і затримку його розвитку.
У зв'язку з цим вивчення патогенезу гіпоксії і гіпотрофії плода, а також питань, пов'язаних з прогнозуванням, первинною профілактикою і лікуванням недостатності фетоплацентарної системи, відносять до числа актуальних питань перинатальної медицини.
2. ^ Навчальна мета.
1) е тіологія, патогенез плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плода і асфіксії новонародженого
2) з учасниками перинатальні діагностичні технології плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плода і асфіксії новонародженого
3) з учасниками методи несприятливих станів плода,
4) м етод інтенсивної терапії та реанімації новонародженого, який народився в асфіксії,
5) е тіологія, клініка, діагностика, профілактика токсико-септичних захворювань новонародженого.
вміти: 1) ставити попередній діагноз плацентарної дисфункції,2) планувати тактику ведення вагітності та при плацентарної дисфункції,
3) інтерпретувати висновки УЗД плоду, біопрофіля плода, КТГ плода,
4) ставити попередній діагноз дистресу плода,
5) поставити діагноз токси-септичного захвоювання новонародженого
опанувати: 1) розшифрувати кардіотокограми плода,
2) оцінити стан новонародженого за шкалою Апгар,
3) провести вибір обладнання та лікарських засобів для проведення реанімації новонароджених.
Формування у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з вагітною, усвідомлення професійної відповідальності за життя матері і дитини.
Контроль спочатку - го рівня підготовки
1) етіологія, патогенез плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плода і асфіксії новонародженого
2) сучасні перинатальні діагностичні технології плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плода і асфіксії новонародженого
3) сучасні методи лікування несприятливих станів плода,
4) методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого, який народився в асфіксії,
5) етіологія, клініка, діагностика, профілактика токсико-септичних захворювань новонародженого.
1.Індівідуальний усне опитування
2.Вірішення типових задач
3.Тестовій контроль II рівня
Таблиці, інструменти для проведення пологів і обстеження породіль, обробки новонародженого. Муляжі, ляльки, фантом, плівки КТГ, історії пологів.
Інформування студентів про тему наступного заняття
На початку занняття викладач знайомить студентів з основними завданнями займаємося виготовленням я ття, планом. Для контролю вихідного рів ня знань проводиться опитування, тестовий контроль
Плацентарна дисфункцій або фетоплацентарна недостатність - це клінічний синдром, при якому відбувається комплекс порушень транспортної, трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що лежать в основі патології плода та новонародженого (це нездатність плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері і плоду).
Плацентарну недостатність класифікують за різними показниками:
I. ^ За морфофункціональними ознаками
1.Плацентарно-мембранна недостатність (при зменшенні здатності плацентарної мембрани до транспорту метаболітів і травних речовин).
2.Клітінно-паренхіматозна (через порушення функції трофобласта порушується в основному ендокринна і метаболічна функції).
II. ^ За часом виникнення
первинна
недостатність виникає при формуванні плаценти в період раннього ембріогенезу і плацентації, виявляється анатомічними порушеннями будови, розташування, прикріплення плаценти, а також дефектами васкуляризації і порушеннями дозрівання хоріона. Клінічно вона віявляетьсяі картиною загрози переривання вагітності або спонтанним абортом в ранні терміни. вторинна плацентарна недостатність виникає на тлі вже сформованої плаценти під впливом екзогенних по відношенню до плоду факторів організму матері і спостерігається, як правило, у другій половині вагітності.III.
^ За швидкістю розвиткуУ виникненні гострої недостатності іплаценти головну роль грає гостре порушення матково-плацентарного кровообігу. Найчастіше підставою для гострої недостатності є великі інфаркти і передчасне відшарування плаценти з виникненням ретроплацентарной гематоми.
Хронічна плацентарна недостатністю порівняно частою патологією, виявляється порушенням трофічної функції, а потім гормональними розладами. У патогенезі цього стану основне значення мають хронічні розлади матково-плацентарної гемоперфузії в поєднанні з порушенням плодово-плацентарної гемоциркуляції. У виникненні хронічної плацентарної недостатності значне місце займають такі патологічні стани вагітності, як пізні гестози, загроза передчасного переривання і переношування вагітності, ізосерологічна несумісність, екстрагенітальні захворювання матері.
IV. З а ступенем компенсації
Відносна плацентарна недостатність ділиться на компенсовану, субкомпенсована і некомпенсовану.
при компенсованій плацентарної недостатності стан плоду не порушений. На кардіотокограм ознаки гіпоксії не виділяються навіть при проведенні функціональних тестів з різними видами навантажень. Тільки спеціальні методи досліджень дозволяють виявити порушення окремих функцій плаценти (визначення в крові матері гормонів плаценти, специфічних гормонів плаценти, радіоізотопна плацентосінтіграфія і т.д.).
при субкомпенсованим плацентарної недостатності стан плоду не порушений при відсутності різних навантажень на фетоплацентарний комплекс. Під час проведення навантажувального тесту, а також з початком пологів реєструються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.
при декомпенсоавній плацентарної недостатності порушений стан плода визначається навіть без проведення функціональних проб до початку родової діяльності. У таких випадках питання про доцільність пологорозрішення через природні родові шляхи вирішується суто індивідуально з урахуванням всіх факторів перинатального ризику. Найбільш часто пологорозрішення відбувається оперативним шляхом.
Виділено три основних групи факторів, які призводять до розвитку порушень матково-плацентарної перфузії і оксигенації крові в міжворсінковому просторі:
^ 1.Група патологічних станів, що призводить до порушень транспорту кисню до матки: порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна і легенева патологія матері), немічна гіпоксія матері - Анемія вагітних циркуляторні порушення генералізованого характеру (гіпотонія вагітних, гіпертонічна хвороба, пізні гестози з переважним гіпертензивним синдромом).
^ 2.Ціркуляторні розлади виключно в матково-плацентарного комплексу: патологічні зміни спіральних артеріол в зоні плацентарної площадки як наслідки перенесених запальних захворювань ендометрію та абортів, оклюзійні васкулярній пошкодження спіральних артеріол в зоні плацентарної площадки (мікро тромби з формених елементів крові, трофобластичний емболи) і периферійне вазоспазм характерні для гестозів і переношування вагітності.
^ 3.Власно плацентарні фактори: первинна плацентарна недостатність внаслідок порушень розвитку і дозрівання плаценти (мала плацента, позахоріальній, двочастковий послід, ангіоми та ін.)., інфекційно-токсичні ушкодження плаценти в пізні терміни.
Всі зазначені фактори призводять до порушення оксигенації чи швидкості материнського кровотоку в міжворсінчатому просторі, до гемоциркуляторних розладів в плодовому кровообігу плаценти, а потім - до порушення газобміну, до змін активності дихальних ферментів, зниження біосинтетичних і трофічних процесів, що в кінцевому підсумку відбивається на стані внутрішньоутробного плода або призводить до затримки його розвитку.
^ Діагностика плацентарної недостатності
Дослідження гемоциркуляторних порушень
1.Дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід за допомогою допплерометрії.
2.Радіоізотопна плацентосінтіграфія дозволяє отрати найбільш точні дані про матково-плацентарний кровотік на основі динаміки надходження і розподілу введених в периферійну кров альбуміну людської сироватки, міченого індієм, або технецием.
3.Тетраполярна реографии дозволяє скласти орієнтоване уявлення про кровонаповнення матки і плаценти і її зміни при різних станах під час вагітності.
4.Контактна мікроскопія вагінальної частини шийки матки дозволяє побічно судити про мікрогемоциркуляторного порушення в матково-плацентарного комплексу.
Діагностика трофічних порушень
під час обстеження в першому триместрі вагітності у жінок підтверджують наявність вагітності, визначають стан розмірів плодового яйця терміну вагітності, місце імплантації плодового яйця, розташування плаценти, ознаки загрози переривання вагітності.
- У терміні 16-24 тижні, визначають відповідність розмірів плода терміну вагітності, виявляють різні форми затримки развитку плода, можливі вади розвитку плода, розташування плаценти, ознаки загрози переривання вагітності.
- У терміні 32-36 тижнів, визначають відповідність розмірів плода терміну вагітності, стан плода, локалізаціію, розташування, структуру і ступінь зрілості плаценти, відповідність плаценти терміну вагітності. УЗД дозволяє виявити наявність кальцинозу, інфарктів (порушення харчування плаценти), кіст плаценти (новоутворень плаценти). При ультразвуковому обстеженні розрізняють чотири ступені зрілості плаценти. При нормально перебігаючи вагітності до 30 тижнів вагітності повинна визначатися нульовий ступінь зрілості плаценти. Перший ступінь вважається допустимим з 27-тижневої по 34-й тиждень. Друга - з 34-ї по 37-у. Починаючи з 37-го тижня може визначати третя ступінь зрілості плаценти. В кінці вагітності настає фізіологічне старіння плаценти супроводжується зменшенням площі її обмінної поверхні, появою ділянок відкладення солей.
^ Діагностика порушень ендокринної функції плаценти
1.Вміст лХГ в сироватці крові і сечі має діагностичне значення тільки в першому триместрі вагітності.
2.В третьому триместрі вагітності суттєву інформацію про стан плода і фетоплацентарного комплексу в цілому можна отримати шляхом визначення вмісту естрогенів в крові і сечі. Зниження вмісту естріолу більш ніж на 30% відноситься до ймовірних ознак розвитку плацентарної недостатності.
5. Кольпоцитограма побічно судити про ступінь естрогенного насичення. При плацентарної недостатності спостерігається тип мазка з переважанням клітин глибоких шарів епітелію.
^ Діагностика порушень метаболічної функції плаценти
1.При порушенні метаболічної функції плаценти знижується активність ферментів, що продукується плацентою: окситоцинази, термостабільної лужноїфосфатази, гестамінази.
2.В діагностиці порушень стану плода при плацентарної недостатності велику цінність має визначення в крові вагітних специфічних білків, що продукується плацентою і плодом: трофобластичний β-глікопротеїн, α-фетопротеїн і α 1-глобулін.
З метою оцінки стану плода визначають:
1.Біофізічній профіль плода.
Вважається, що найбільш повне уявлення про умови життєдіяльності плода можна отримати шляхом визначення фетального біофізичного профілю на основі оцінки даних нестрессовий антенатальної кардіотокографії, результатів ехографічного визначення тонусу, дихальної та рухової активності організму, що розвивається обсягу амніотичної рідини. Найбільшого поширення бальна оцінка біофізичного профілю плода (табл. 1).