Історія вагітності
УЗД (24.02.10)
Один плід в головному передлежанні. БПР-98 мм, ОГ-336 мм (37-38 тижні), ОЖ-338 мм, ДБ-30 мм. Гестаційний вік 37-38 тижнів. Передбачувана маса плода 3100г.
Серцебиття +. Плацента прикріплена по передній стінці матки, II ступеня зрілості, 35 мм. Нормальна кількість навколоплідних вод. Нижній сегмент в області рубця 0,8 см (N не менше 0,3 см).
Базальний ритм 140 уд. / Хв. Децелерації відсутні, спонтанні акцелерации. Частота миттєвих коливань 8-10 / хв. амплітуда 5-7 уд. 9 балів за шкалою оцінки серцевої діяльності (норма).
Консультація офтальмолога (20.02.10)
Висновок: міопія середнього ступеня, ангіопатія сітківки.
IV. Діагноз та його обгрунтування
діагноз: Вагітність 38-39 тижнів, поздовжнє положення плоду, головне передлежання, передній вид I позиції. Гестоз середнього ступеня тяжкості. Рубець на матці після кесаревого розтину.
Діагноз вагітність поставлений на підставі достовірних ознак:- пальпуються частини плоду,
- ясно чутні серцеві тони плода, дані УЗД.
- анамнестическим даними - дата останньої менструації (08.06.09)
- об'єктивними даними - висота стояння дна матки 36 см, дані УЗД (гестаційний вік 37-38 тижнів на 24.02.10).
Поздовжнє положення плоду, головне передлежання, передній вид I позиції визначені за допомогою зовнішніх прийомів акушерського дослідження (прийомів Леопольда), даних УЗД.
Діагноз гестоз середнього ступеня тяжкості поставлений на підставі:- скарг на момент надходження: на слабкість, головний біль,
- даних анамнезу - з 20 тижня відзначає підвищення артеріального тиску до 130/90, з 25 тижня - набряки гомілок, стоп, грижа поперекового відділу хребта, тромбофілія (мутація Лейдена).
- даних лабораторних досліджень: загальний аналіз крові - зниження загального білка до 54 г / л (N = 66-83), альбуміну до 29 г / л (N = 38-44), підвищення ШОЕ до 27 мм / год (N = 2 15), коагулограма - зменшення АЧТЧ до 20,0 сек (N = 24-30), фібриногену плазми до 3,6 г / л (N = 4,2-6,9), загальний аналізу сечі - зменшення щільності до 1014 ( N = 1018-1030) на 24.02, різко позитивні кетонові тіла на 21.02, підвищення кількості лейкоцитів до 10-12 (N = 5-6),
- консультації офтальмолога. Висновок: міопія середнього ступеня, ангіопатія сітківки,
На підставі вищенаведених даних гестоз оцінюється в 8 балів, що відповідає середнього ступеня тяжкості.
На підставі вищенаведених даних рубець заможний.
Вважається, що не існує єдиного механізму гестозів, а спостерігається поєднане вплив етіологічних чинників: нейрогенних, гуморальних, імунологічних, генетичних, плацентарних.
В основі патогенезу гестозів лежить генералізований спазм судин, який зумовлює ішемічні і гіпоксичні зміни в тканинах з порушенням їх функції. Причинами спазму розглядаються порушення ендотелію, дисбаланс між вазоконстрикторами і вазодилататорами. Відображенням спазму судин є гіпертензія. Крім спазму звертає на себе увагу порушення реологічних і коагуляційних властивостей крові, до прояву ДВС-синдрому. Поряд зі змінами мікро- змінюються і макрогемодінаміческіе параметри: знижуються УО, МОС, ОЦК, що призводить до формування гіпокінетичного типу кровообігу. Дисбаланс колоїдно-осмотичного тиску плазми і тканин веде до затримки великої кількості рідини в інтерстиції, а отже до набряків. Гипоксические зміни тканин сприяють активації СПОЛ і іонного дисбалансу клітин життєво важливих органів, їх дистрофії та дисфункції.
У даної пацієнтки підвищення артеріального тиску, головні болі може спровокувати генералізований спазм судин, що підтверджується при дослідженні очного дна. Перерозподіл Na і білка в крові і міжклітинному просторі, про що свідчить гипоальбуминемия і зниження загального білка крові у пацієнтки, призводить до набряків гомілок і стоп.
Принципи терапії гестозів полягають в: 1) створення лікувально-охоронного режиму,
2) відновлення життєво важливих органів, 3) швидкому і дбайливому пологах.
Загальні методи терапії гестозів:
1) Дотримання режиму:
- контроль: АТ (2 р / д), маси тіла, діурезу,
- контроль стану плода: КТГ 2 р / д, УЗД (оцінка кровотоку в системі мати-плацента-плід, оцінка зростання плоду),
2) нормалізація функцій центральної нервової системи:
- настоянка пустирника, валеріани,
- реланиум (0,01 г 3р / д),
3) гіпотензивна терапія (один або декілька з препаратів):
- еуфілін (1,5 г 3р / д),
- папаверин (0,4 г 3 р / д),
- дибазол (0,02 г 3 р / д),
- адельфан (1таб. 3 р / д),
- допегит (2таб. 2 р / д) та ін.
4) нормалізація реологічних властивостей крові (один з препаратів):
- трентал (0,1 г 2 р / д),
- агапурін (0,1 г 3 р / д),
- курантил (0,02 г 3 р / д),
5) антиоксидантний терапія:
- токоферолу ацетат (1 драже 3 р / д),
- глутамінова кислота (0,1г 3 р / д),
6) регуляція водно-сольового обміну:
- триампур (0,05 мг 1 раз на 3 дні),
7) нормалізація метаболізму:
- гендевит (1 драже 3 р / д),
- метіонін (0,5 г 3 р / д),
- фолієва кислота (0,02 г 3 р / д),
8) профілактика гіпоксії плода:
- теоникол (0,15 г 3 р / д),
- гініпрал (0,5 мг 3 р / д),
9) нормалізація волемических показників (при легкій нефропатії не проводиться).
Для даної пацієнтки рекомендується:
- контроль артеріального тиску 2р / д, ваги, діурезу
- контроль ворушіння плода, КТГ
- настойка валеріани для нормалізації функції ЦНС (зняття головного болю, неспокою)
- допегит 2таб. 2 р / д для - гіпотензивна Тарапов (для зняття набряків, головного болю)
При підвищенні артеріального тиску більше 130/90 мм.рт.ст. - Розчини MgSO4 25%, NaCl 0,9% - в / в для запобігання прееклампсії і еклампсії.
При неефективності лікування протягом 2-х тижнів - розродження шляхом екстреного кесаревого розтину.
При ефективності лікування - розродження шляхом планового кесаревого розтину через супутніх захворювань - грижі поперекового відділу хребта, тромбофилии, а також змін очного дна.