Півроку без місячних
Вторинна аменорея. Які методики і схеми найбільш ефективні?
Хотілося б побачити на сторінках «Медичного вісника» наукову статтю про вторинній аменореї.
завідувач кафедри акушерства, гінекології
і репродуктивного здоров'я БелМАПО, доктор мед. наук, професор
Аменорея (відсутність менструацій протягом 6 циклів) не самостійний діагноз. Це симптом, який сигналізує про анатомічних, біохімічних, генетичних,
фізіологічних або психічних порушеннях в організмі. Якщо раніше місячні були, нехай і нерегулярні, то мова йде про вторинній аменореї. Якщо вони жодного разу не приходили — про первинної.
Причин, за якими місячні припиняються, — майже два десятки. Серед них — стрес, різке схуднення, припинення терапії пероральними контрацептивами, прийом глюкокортикоїдів, даназола, аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, хіміотерапія, декомпенсовані ендокринопатії (цукровий діабет, гіпо - і гіпертиреоз), гіперпролактинемія, захворювання наднирників, гіпофіза (включаючи пухлини), синдром виснаження яєчників, внутрішньоматкові синехії, специфічний ендометрит...
Аменорея часто проявляється вегетативними і соматичними порушеннями, ожирінням, маскулінізації (розвиваються властиві чоловікові риси), дисфункцією щитовидної залози або надниркових залоз. Також спостерігаються підвищена жирність шкіри, акне.
Які дослідження
допоможуть в діагностиці
1. Визначення рівня ХГЛ у сироватці крові, УЗД органів малого тазу — для виключення вагітності.
2. Концентрація пролактину в плазмі крові. Норма — нижче 20 нг/мл Якщо рівень гормону підвищений, слід виключити пухлину гіпофіза.
3. ФСГ і ЛГ. Якщо перший високий (більше 40 ммо/мл), потрібно досліджувати каріотип для виключення
Y-хромосоми. Низька концентрація ФСГ (менше 5 ммо/мл) свідчить про гіпофункції гіпофіза, можливо, з-за дисфункція гіпоталамуса.
4. Співвідношення ЛГ/ФСГ 3:1.
Читайте також: коричневі виділення після місячних без запаху
При аменореї ЛГ зазвичай підвищений, а ФСГ на нижній межі норми.5. Т4, ТТГ.
6. Глюкоза крові, тест на толерантність до глюкози.
7. Прогестероновая проба (10 мг/добу. медроксипрогестерону протягом 5 днів). Вона вважається негативною, якщо менструальноподобное кровотеча не виникає при відсутності естрогенного впливу на ендометрій або при патологічних змінах ендометрію. Позитивна — коли при ановуляції із збереженою секрецією естрогенів з'являється кровотеча.
Потрібні також інструментальні методи: лапароскопія (показана при підозрі на полікістоз яєчників, дисгенезию мюллерових проток і яєчників), УЗД (допоможе виявити кісти), рентгенологічне дослідження черепа (для виключення пролактиноми).
Стан ендометрію оцінюють послідовним застосуванням естрогенів і прогестерону (по 2,5 мг/добу естрогенів протягом 21 дня, в останні 5 днів циклу — по 20 мг/добу медроксипрогестерону).
Якщо виникла кровотеча, то має місце гипергонадотропная аменорея. Якщо ні — значить, доводиться говорити про аномалії статевих шляхів або нефункционирующем ендометрії. Останнє підтверджується гистеросальпингографией або процедурою, а також УЗД.
Внутрішньовенна пієлографія необхідна всім пацієнткам з дисгенезією гонад і аномаліями статевих органів, часто поєднуються з патологією нирок. У деяких випадках показана комп'ютерна томографія і МРТ (виключення новоутворень).
Від естрогенів до хірургії
Необхідність лікування при гонадотропної аменореї залежить від виявлення етіологічних факторів, віку пацієнтки, її бажання завагітніти. Замісну гормонотерапію можна починати після 6 місяців відсутності менструацій: вона допоможе попередити розвиток остеопорозу і гіперхолестеринемії, що викликаються дефіцитом естрогенів.
При вроджених аномаліях потрібна операція — розтинається заращенная дівоча пліва або поперечна перегородка піхви. Якщо піхву відсутня, створюють штучне.
У разі набутої аномалії потрібно вишкрібання шийного каналу і порожнини матки з процедурою або без. В матку вводять дитячий катетер-балон Фолея або внутрішньоматкові засоби. Призначають антибіотики широкого спектру дії протягом 10 днів для попередження інфікування, циклічну гормонотерапію високими дозами естрогенів (10 мг/добу
естрогенів протягом 21 дня, 10 мг/добу медроксипрогестерону щодня в останні 7 днів циклу протягом 6 місяців) — для регенерації ендометрія.
При синдромі полікістозу яєчників лікар повинен вирішити 2 головні завдання: зменшити вираженість симптомів надлишку андрогенів і відновити овуляцію і фертильність.
Для послаблення симптомів, викликаних надлишком андрогенів, застосовують пероральні контрацептиви (деяким пацієнткам вони допомагають тільки під час прийому препарату) або глюкокортикоїди, наприклад дексаметазон 0,5 мг на ніч, оскільки пік викиду адренокортикотропного гормону (АКТГ) припадає на ранній ранок.
Спіронолактон (100 мг 1-2 рази на добу) зменшує синтез андрогенів в яєчниках і надниркових залозах і перешкоджає зв'язуванню з рецепторами андрогенів волосяних цибулин.
Ефект гормонотерапії щодо небажаного волосся на обличчі і тілі зазвичай не наступає швидко. Як правило, поліпшення спостерігається через 3-6 місяців. Часто потрібно штучно видаляти волосся: голити їх, застосовувати різні види епіляції (фото-, лазерну, механічну та ін).
При безплідді призначають кломіфен цитрат. Він блокує зв'язування з рецепторами естрогену в клітинах-мішенях (гіпоталамус і гіпофіз), стимулює утворення ЛГ і ФСГ.
Читайте також: цикл місячних як рахувати
Як правило, при призначенні з 5-го по 9-й день циклу, викликаного прогестероном, кломіфен цитрат стимулює дозрівання фолікулів і овуляцію.Гонадотропін менопаузний, що володіє біоактивністю ФСГ і ЛГ, вводять парентерально щоденно до підвищення вмісту естрогенів у крові. Дозрівання фолікулів в яєчниках контролюють за допомогою УЗД. Далі для стимуляції овуляції вводять ХГЛ. Через ризик гіперстимуляції та виникнення багатоплідної вагітності подібну терапію здійснюють лише при неефективності інших методів. Альтернатива — гонадорелин 0,1 мг внутрішньовенно або підшкірно.
При хронічної ановуляції і аномальному менструальному кровотечі призначають прогестин (наприклад, 10 мг/добу медроксипрогестерону ацетату протягом 10 днів кожні 1-3 місяці) або циклічну терапію естрогеном-прогестином (таким чином переривається персистуюча проліферація ендометрія).
При гипертекозе і андроген-секретуючих пухлин яєчників показана овариектомия.
Якщо причина аменореї — вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (адреногенітальний синдром), потрібна замісна терапія гідрокортизоном для придушення секреції АКТГ і надмірного синтезу андрогенів. Страждають сільвтрачаючій формою адреногенітального синдрому показана замісна терапія мінералокортикоїдами (наприклад, дезоксикортикостерону ацетат). При необхідності проводять хірургічну корекцію аномалій зовнішніх статевих органів.
У випадках, коли аменорея викликана гіперпролактинемією, ефективний бромокриптин (після відміни препарату попередній стан повертається). Бромокриптин рекомендують хворим гіперпролактинемією при нормальному гіпофізі або микроаденоме в безперервному режимі 2,5–7,5 мг/добу.
Через1–2 місяці менструальний цикл відновлюється, а у 70-80% пацієнток через 2-3 місяці наступає вагітність (якщо вони прагнуть до цього).
При генетичних порушеннях показана замісна терапія естрогенами (2,5 мг естрогену протягом 21 дня і медроксипрогестерону по 10 мг/добу щодня в останні 7 днів циклу). Мета — сформувати вторинні статеві ознаки. При призначенні естрогенів з прогестероном виникають регулярні менструальні кровотечі, однак здатності до зачаття досягти неможливо.
В деяких випадках рекомендується хірургічне висічення гонад, що містять Y-хромосоми.
Лікування гіпогонадотропної аменореї залежить від зацікавленості пацієнтки вагітності. Жінкам, які не планують зачаття, призначають періодичну терапію прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/добу протягом 5 днів кожні 8 тижнів). Тим, хто бажає стати матір'ю, проводять стимуляцію овуляції за допомогою кломіфен цитрату або гонадотропінів.
Стимуляція овуляції і навіть настання вагітності стали можливими завдяки синтетичним аналогам гонадолиберинов (при потенційно активному гіпофізі).
Якщо є пухлина ЦНС, не обійтися без хірургічного втручання.
Протипоказання для застосування естрогенів: вагітність, гіперкоагуляція та спадкової тромбофілії, інсульт в анамнезі, естрогенозависимие пухлини, виражене порушення функцій печінки. Слід дотримуватися обережності при призначенні цих препаратів, якщо у жінки цукровий діабет, епілепсія або мігрень. У пацієнток, які курять (особливо після 35 років), підвищується ризик розвитку важких побічних ефектів з боку серцево-судинної і центральної нервової систем. Можливе виникнення ішемії мозку, нападів стенокардії, тромбофлебіту, ТЕЛА.
При застосуванні естрогенів вірогідні також затримка рідини в організмі, нудота, тромбофлебіт і артеріальна гіпертензія.
Тактика спостереження залежить від причини порушення та призначеного лікування. Замісну терапію рекомендують припинити через 6 місяців, щоб відновилися менструації самостійно.
Аменорея може ускладнюватися недостатністю естрогенів: наприклад, з'являються припливи з відчуттям жару, сухість піхви. При тривалої аменореї з низьким рівнем естрогенів розвивається остеопороз.
Прогноз захворювання зумовлений причиною аменореї. При гіпоталамо-гіпофізарній етіології менструації, як правило, з'являються протягом півроку, особливо якщо скорригирована маса тіла.
Про що розмовляти
з пацієнткою
Жінки з аменореєю у першу чергу треба повідомити про очікуваної тривалості відсутності місячних (це тимчасове явище у неї або постійне), а також про вплив даної патології на можливість мати дітей. Слід розповісти про віддалені наслідки нелікованій аменореї, обумовленої ендокринними порушеннями (остеопороз і сухість піхви).
Жінці можна рекомендувати і засоби контрацепції, оскільки запліднення яйцеклітини стає можливим до появи першої менструації.
У профілактиці аменореї велику роль відіграє підтримання нормальної маси тіла. Худоба та ожиріння сприяють збою репродуктивних функцій.
Пацієнтку слід попередити: ні оральні контрацептиви, ні замісна гормональна терапія не вирішать проблему раз і назавжди.
Читайте також: цикл місячних як розрахувати
Можна досягти ефекту на час прийому препаратів, але після їх відміни ситуація повернеться.Необхідно звернути увагу і на психологічний стан. Родоначальник багатьох недуг — стрес. Не менш важливо допомогти страждає аменореєю розібратися в собі, зрозуміти, чого хвора хоче і яка її головна мета. Нерідко жінка не бажає вагітніти з тих чи інших причин — і організм «вирішує цю проблему» появою перешкоджає зачаттю хвороби.
Матеріал розрахований на лікарів-акушерів-гінекологів, ендокринологів, загальної практики.